Seperti diketahui, diantara beberapa kanker darah, transplantasi sumsum tulang masih menjadi terapi pilihan pada multiple myeloma. Pada kanker darah lainnya, seperti leukemia granulosit kronis, transplantasi sumsum tulang ini sudah menjadi pilihan terakhir, karena kemajuan pengobatan membuktikan bahwa pengobatan dengan obat-obat terbaru lebih baik dibandingkan dengan transplantasi sumsum tulang. Transplantasi sumsum tulang mempunyai peran utama terutama pada terapi pasien multiple myeloma dengan usia muda atau pada pasien yang layak atau bisa dilakukan transplantasi.
Kalau kita melihat ke rekomendasi-rekomendasi terapi multiple myeloma dunia seperti NCCN Guideline (Amerika dan Kanada), ESMO (Eropa), IMWG (International Myeloma Working Group), AMN (Asia Myeloma Network) dan lainnya, terapi multiple myeloma dibagi menjadi dua kategori. kategori kandidat transplant (transplamt eligible) dimana transplantasi sumsum tulang menjadi terapi utama untuk pasien-pasien dengan kondisi tubuh yang fit yang layak atau bisa dilakukan transplantasi sumsum tulang. Dan yang kedua kategori bukan kanidat untuk transplant (ineligible transplantation) yang bisanya dikarenakan pasien dengan kondisi tidak bisa dilakukan transplant karena adanya penyakit penyerta atau karena usia tua.
Pada pasien dengan kandidat transplantasi, pasien diberikan obat-obatan dahulu yang dinamakan terapi induksi selama 2-4 siklus. Dimana terapi induksi ini dihindari penggunaan obat-obatan yang bisa merusak sumsum tulang. Ada suatu obat yang penggunaannya banyak diberikan kepada pasien multiple myeloma tetapi dia bisa merusak sumsum tulang yaitu Melphalan. Sehingga Melphalan ini harus dihindari kalau memang pasien ada rencana untuk ditransplantasi. Alih-alih menggunakan Melphalan, pasien bisa diberikan Thalidomide dan Dexamethason (Thal-dex), cyclofosfamide (menggantikan Melphalan, sama-sama obat pengalkilasi) dan Thal-Dex (cTD), atau menggunakan obat baru golongan proteasome inhibitor, Boertezomib yang dikombinasikan dengan Thal-dex (VTD) atau dikombinasikan dengan Cyclofosfamide dan dexamethason (VCD).
Masing-masing centre pengobaatan myeloma mempunyai pilihan sendiri mengenai kombinasi mana yang digunakan sebagai terapi induksi.
Namun, seperti kita ketahui juga, tidak banyak rumah sakit di Indonesia,
kalau tidak kita sebut tidak ada, yang bisa melakukan transplantasi
sumsum tulang ini. Dan kalau pun ada yang bisa melakukan transplantasi
sumsum tulang, biaya nya pun sangat besar dan hampir mencapai 1 Milyar.
Di BPJS sendiri sebenarnya sudah ada besaran biaya transplantasi sumsum tulang yang bisa di-klaimkan ke BPJS berdasarkan paket INA-CBGs yaitu sekitar 100 juta lebih sedikt. Dan ini sangat jauh dari biaya seharusnya yang dikeluarkan apabila dilakukan transplantasi sumsum tulang.
Dengan kondisi tersebut, biasanya pasien yang berduit akan pergi ke negeri tetangga yaitu Singapura untuk menjalani transplantasi sumsum tulang. Sehingga kata Prof. Chng, ahli multiple myeloma dari Singapura yang pernah saya jemput di bandara saat beliau diundang sebagai pembicara di Indonesia, mengatakan bahwa di tempatnya banyak nama-nama Indonesia yang sedang menjalani transplantasi sumsum tulang dan beliau tidak asing dengan nama-nama Indonesia tersebut. Setidaknya pasien harus menyiapkan sekitar 2 Milyar untuk terapi induksi dilanjut dengan transplantasi sumsum tulang.
Bagaimana dengan pasien yang tidak mempunyai biaya tersebut. Atau pasien yang memang tidak pernah tahu atau tidak pernah berpikir untuk berobat di Sinagpura. Tentunya terapi yang mereka dapatkan tidak bisa sesuai dengan rekomendasi-rekomendasi pengobatan multiple myeloma yang ada. Sehingga psien-pasien tersebut hanya diberikan obat-obatan saja.
Pada pengobatan multiple myeloma, obat Melphalan mendapatkan tempat utama. Hal ini setelah ada penelitian bahwa obat melphalan kombinasi dengan prednison terbukti lebih baik dibandingkan kombinasi obat yang saat itu diberikan yaitu vincristine-doxorubicin-dexametashon (regimen VAD). Ditambah dengan pengobatan obat kombinasi melphalan dan prednisone adalah kombinasi obat "minum" yang tidak perlu diinfus seperti obat kemoterapi pada umumnya.
Tetapi sejak ada terapi transplantasi sumsum tulang dan karena melphalan mampu merusak sumsum tulang sehingga penggunaanya dihindari untuk kategori pasien yang kandidat transplantasi. Tetapi untuk pasien yang tidak kandidat transplantasi, pasien bisa menggunakan kombinasi Melphalan dengan prednisone (MP). Kombinasi tersebut juga bisa ditambah lagi menjadi triplet dengan tambahan thalidomide (MPT) atau dengan tambahan bortezomib (VMP).
Selain itu, obat-obatan kombinasi yang digunakan pada pasien dengan kandidat transplantasi juga bisa dipakai pada kategori pasien bukan kandidat transplantasi.
Di luar negeri juga sudah banyak obat-obat terbaru yang diindikasikan untuk multiple myeloma. Obat satu jenis dengan Thalidomide sudah ada yang baru yaitu pomalidomide. Untuk jenis proteasome inhibitor juga sudah ada yang baru nya yaitu ixazomib dan carfilzomib. Dan ada lagi obat baru dengan jenis baru yang mempunyai cara kerja yang lebih spesifik yaitu daratumumab.
Kembali ke bahasan mengenai transplantasi sumsum tulang, sepertinya karena tidak adanya rumah sakit yang melakukan hal tersebut maka beberapa pasien banyak yang diberikan Melphalan dan prednison saja. Selain simpel pemakaiannya karena oral juga tidak terlalu mahal (walaupun seharusnya bagi pasien BPJS ditanggung oleh pemerintah). Bahkan, pasien tidak perlu di bedakan dahulu apakah kategori kandidat transplantasi atau bukan. Karena mungkin, walaupun misalkan pasien tersebut kandidat transplantasi, pasien juga tidak bisa dilakukan tranplantasi sumsum tulang.
Saat Prof Chng datang ke Jakarta, hal tersebut pernah saya sampaikan ke beliau. Saya menanyakan bagaiaman menurut beliau kalau karena di Indonesia ini tidak ada yang melakukan transplantasi sumsum tulang, maka apakah tetap dikategorikan dahulu sebagai kandidat transplantasi dan bukan. Karena saya bilang banyak dokter terutama di luar Jakarta yang hampir semua pasien multiple myeloma diberikan melphalan dan prednisone semua.
Beliau menjawab, bahwa kategori tersbut tetap harus dilakukan dan kalau memang pasien masuk dalam kategori kandidat transplantasi maka melphalan tetap harus dihindari walaupun dalam jangka dekat pasien tidak ada rencana untuk dilakukan transplantasi. Karena, kata beliau, siapa tahu pasien tersebut di kemudian hari mempunyai kesempatan melakukan terapi transplantasi maka peluang pasien untuk dilakukan tranplantasi tidak hilang karena sumsum tulangnya sudah dirusak oleh melphalan. Siapa tahu, misalnya, beberapa tahun kemudia pasien tersebut bisa mendapatkan akses untuk dilakukan transplantasi seperti bisa ke negara-negara yang di beberapa rumah sakitnya bisa melakukan transplantasi seperti amerika serikat, beberapa negara eropa dan bahkan Singapura, atau siapa tahu di Indonesia beberapa tahun kemudian sudah banyak dokter yang melakukan transplantasi sumsum tulang.
Dan perlu diketahui juga, gairah dokter-dokter ahli kanker untuk melakukan transplantasi sumsum tulang sangat besar di Indonesia sehingga tidak menutup kemungkinan dalam beberapa tahun ke depan transplantasi sumsum tulang sudah bukan tidak asing lagi dilakukan di rumah sakit di Indonesia.
Saya sempat mendengar beberapa dokter ahli darah dan kanker senior sebenarnya sudah melakukan transplantasi sumsum tulang ini dengan jumlah yang tidak banyak (antara 2 - 5) dan tidak dipublikasikan karena berbagai faktor. Beberapa dokter muda, malah akhir-akhir ini sudah mulai berani mempublikasikan transplantasi sumsum tulang yang mereka lakukan. Seperti yang dilakukan oleh dr. Santoso dari Semarang yang sempat diundang oleh acara Kick Andy. Tim dokter ahli darah dari RS Soetomo juga beberapa kali menyampaikan di media bahwa mereka sudah melakukan transplantasi sumsum tulang untuk pasiennya. Mereka dipimpin oleh prof. Ami Ashariati dan didukung oleh dr. Made Putra Sedana dan dr. ugroseno beserta stafnya. Di RS Kanker Dharmais saya dengar juga dr. Doddy Ranuhardy serta dr. Resti Mulyasari dengan arahan dari prof. Arry Haryanto juga sudah memelopori transplantasi sumsum tulang ini. Di RS swasta seperti RS Siloam MRCCC juga saya kira tidak kalah ketinggalan.
Sehingga jangan sampai cerita yang pernah saya dengar dari seorang dokter ahli darah yang melakukan transplanatsi sumsum tulang ini ke depan akan terulang lagi. Dimana pada waktu itu, dia merencanakan akan melakukan transplantasi sumsum tulang terhadap seorang pasien multiple myeloma. Semua sudah disiapkan dan persetujuan pasien dan keluarga sudah didapat. Tetapi saat dilakukan, ternyata tidak menghasilkan stem cell. Dan setelah dirunut penyebabnya, ternyata ditemukan bahwa jauh sebelumnya pasien pernah mendapatkan obat Melphalan.
Sekian dan terimakasih
Untuk informasi mengenai Transplantasi sumsum tulang di Indonesia silahkan bisa hubungi :
RS Kanker Dharmais : dr. Doddy Ranuhardy, dr. Resti
RSCM : dr. Cosphiadi Irawan
RS Soetomo : dr. Ugroseno YB
RS Kariadi : dr. Santoso
Tidak ada komentar:
Posting Komentar